Dette viser en undersøkelse gjennomført av Transportøkonomisk institutt. Analysen er basert på en metode som identifiserer og klassifiserer de faktorene som kommer forut for feilhandlingen.
For å identifisere relevante hendelser fikk 115 lokførere tilsendt et spørreskjema om sine erfaringer med feil passering av signaler den siste tiden.
I spørreundersøkelsen oppga 83 prosent at rutinebaserte antagelser er det viktigste sikkerhetstemaet som bør studeres nærmere. Andre viktige temaer er trøtthet/skiftmønster, skilting og synlighet og kommunikasjon mellom lokfører og ledere.
Andelen som oppga at de hadde kjørt forbi et signal i stopp var svært lav. Men én av fire lokførere oppga at de i løpet av det siste året hadde oversett et forsignal hvorpå togets automatiske kontrollsystem (ATC) måtte gripe inn. Samme andelen oppga at de over en periode på to måneder hadde tent lampen for å vise at kjøretillatelse var mottatt, selv om de ikke hadde fått kjøretillatelse i signal. I tillegg sa én av tre lokførere at de over en to måneders periode hadde mottatt avgangssignal fra ombordsansvarlig når de ikke hadde fått kjøretillatelse i signal.
For å finne ut mer om de faktorene som spiller inn ved forekomsten av disse hendelsene, ble det gjennomført dybdeintervjuer med 10 lokførere som hadde handlet i strid med informasjon fra signaler. En hensikt med prosjektet er å evaluere og videreutvikle CREAM (Cognitive Reliability and Error Analysis Method) for analyse av hendelser på jernbane.
Man har identifisert ulike kjeder av faktorer som har ført til manglende observasjon av forsignaler, noe som i sin tur førte til for høy fart inn mot et hovedsignal i stopp – og dermed risiko for passering av dette.
For å takle komplekse situasjoner er det svært viktig at lokføreren har en god plan eller ”kognitivt skjema” når han eller hun kjører inn mot et signal. Planen må ta hensyn til at avvikssituasjoner kan oppstå, for eksempel et uvanlig signal. Forbikjøring av at signal skyldes noen ganger at planen ikke var god nok.
Manglende observasjon av et signal kan også skyldes ting som avleder lokførerens oppmerksomhet. Dette problemet øker dersom situasjonen er kompleks.
Analysene viser at avledet oppmerksomhet kan ha utgangspunkt i visse forventninger som lokføreren har dannet seg om en enkelt strekning over tid. For eksempel at de er vant til å se et spesielt signal i grønt. Da kan det være vanskeligere å oppfatte hvis signalet en dag plutselig viser rødt. Faren for å overse et signal øker dersom situasjonen er uvanlig eller kompleks .
Rapporten anbefaler at det utvikles metoder for å hindre at gjentatt eksponering av uendrete signaler danner kognitive skjemaer hos lokføreren som gjør det vanskelig å oppfatte dersom et signal skifter.
Rapporten påpeker også at uvanlige signaler ofte ikke er fremtredende nok i lokførernes siktfelt. Dette fører både til feil oppfatninger av hva signalet viser og øker risikoen for at signalet overses.
